Formulir Pendaftaran Online
Pesantren Matematika (Trenmatika) - Pondok Gede Kota Bekasi

JURUSAN: SMPSMA
PAS FOTO:

I. KETERANGAN DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
No HP
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Anak Ke
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
Bahasa Sehari-hari
II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat
Rumah Milik
Nama Pemilik
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
Ke Sekolah Menggunakan
III. KETERANGAN KESEHATAN
Penyakit yang pernah di derita
Dirawat di
Kelainan Jasmani
Tinggi Badan
Berat Badan
IV. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
AYAH IBU
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan / Bulan
Alamat Rumah
No HP
Hidup / Meninggal
V. KETERANGAN WALI MURID
WALI MURID LAKI-LAKI PEREMPUAN
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan / Bulan
Alamat Rumah
No HP
Hubungan Keluarga
VI. KEGEMARAN
Bakat Khusus yang menonjol
Kesenian
Pendidikan Jasmani
Kemasyarakatan / Organisasi
Lain-lain
VII. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG (TERMASUK YANG BERSANGKUTAN)
Nama Laki-Laki / Perempuan Kelas / Sekolah di Keterangan