JURUSAN: SMPSMA PAS FOTO:
I. KETERANGAN DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
NISN
Asal Sekolah
Jenis Kelamin
—Please choose an option—Laki - LakiPerempuan
Tempat Tanggal Lahir
Agama
—Please choose an option—IslamHinduBudhaKristen
Kewarganegaraan
Anak Ke
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
Bahasa Sehari-hari
II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat
Rumah Milik
—Please choose an option—Milik Orang TuaMilik Orang LainAsrama / Kos
Nama Pemilik
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
Ke Sekolah Menggunakan
III. KETERANGAN KESEHATAN
Penyakit yang pernah di derita
Dirawat di
Kelainan Jasmani / Disabilitas
Tinggi Badan
Berat Badan
IV. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
AYAH
IBU
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Penghasilan / Bulan
Alamat Rumah
No HP
Hidup / Meninggal
V. KETERANGAN WALI MURID
WALI MURID
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Hubungan Keluarga
VI. KEGEMARAN
Bakat Khusus yang menonjol
Kesenian
Pendidikan Jasmani
Kemasyarakatan / Organisasi
Lain-lain
VII. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG (TERMASUK YANG BERSANGKUTAN)
Laki-Laki / Perempuan
Kelas / Sekolah di
Keterangan
Saya setuju dan data yang dikirim adalah benar. Pendaftaran untuk Pesantren Matematika (Trenmatika) - Pondok Gede Kota Bekasi