Formulir Pendaftaran Online
    Pesantren Matematika (Trenmatika) - Pondok Gede Kota Bekasi

    JURUSAN: SMPSMA
    PAS FOTO:

    I. KETERANGAN DATA PRIBADI
    Nama Lengkap
    Nama Panggilan
    NISN
    Asal Sekolah
    Jenis Kelamin
    Tempat Tanggal Lahir
    Agama
    Kewarganegaraan
    Anak Ke
    Jumlah Saudara Kandung
    Jumlah Saudara Tiri
    Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
    Bahasa Sehari-hari
    II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
    Alamat
    Rumah Milik
    Nama Pemilik
    Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah
    Ke Sekolah Menggunakan
    III. KETERANGAN KESEHATAN
    Penyakit yang pernah di derita
    Dirawat di
    Kelainan Jasmani / Disabilitas
    Tinggi Badan
    Berat Badan
    IV. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
    AYAH IBU
    Nama
    Tempat / Tanggal Lahir
    Agama
    Kewarganegaraan
    Pendidikan Terakhir
    Pekerjaan
    Penghasilan / Bulan
    Alamat Rumah
    No HP
    Hidup / Meninggal
    V. KETERANGAN WALI MURID
    WALI MURID LAKI-LAKI PEREMPUAN
    Nama
    Tempat / Tanggal Lahir
    Agama
    Kewarganegaraan
    Pendidikan Terakhir
    Pekerjaan
    Penghasilan / Bulan
    Alamat Rumah
    No HP
    Hubungan Keluarga
    VI. KEGEMARAN
    Bakat Khusus yang menonjol
    Kesenian
    Pendidikan Jasmani
    Kemasyarakatan / Organisasi
    Lain-lain
    VII. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG (TERMASUK YANG BERSANGKUTAN)
    Nama Laki-Laki / Perempuan Kelas / Sekolah di Keterangan