Formulir Pendaftaran Online
    Pesantren Matematika (Trenmatika) - Pondok Gede Kota Bekasi

    JURUSAN: SMPSMA
    PAS FOTO:

    I. KETERANGAN DATA PRIBADI

    Nama Lengkap

    Nama Panggilan

    NISN

    Asal Sekolah

    Jenis Kelamin

    Tempat Tanggal Lahir

    Agama

    Kewarganegaraan

    Anak Ke

    Jumlah Saudara Kandung

    Jumlah Saudara Tiri

    Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu

    Bahasa Sehari-hari

    II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

    Alamat

    Rumah Milik

    Nama Pemilik

    Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah

    Ke Sekolah Menggunakan

    III. KETERANGAN KESEHATAN

    Penyakit yang pernah di derita

    Dirawat di

    Kelainan Jasmani / Disabilitas

    Tinggi Badan

    Berat Badan

    IV. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

    AYAH

    IBU

    Nama

    Tempat / Tanggal Lahir

    Agama

    Kewarganegaraan

    Pendidikan Terakhir

    Pekerjaan

    Penghasilan / Bulan

    Alamat Rumah

    No HP

    Hidup / Meninggal

    V. KETERANGAN WALI MURID

    WALI MURID

    LAKI-LAKI

    PEREMPUAN

    Nama

    Tempat / Tanggal Lahir

    Agama

    Kewarganegaraan

    Pendidikan Terakhir

    Pekerjaan

    Penghasilan / Bulan

    Alamat Rumah

    No HP

    Hubungan Keluarga

    VI. KEGEMARAN

    Bakat Khusus yang menonjol

    Kesenian

    Pendidikan Jasmani

    Kemasyarakatan / Organisasi

    Lain-lain

    VII. SUSUNAN SAUDARA KANDUNG (TERMASUK YANG BERSANGKUTAN)

    Nama

    Laki-Laki / Perempuan

    Kelas / Sekolah di

    Keterangan